简介

• 系统性红斑狼疮（SLE）特征
  • 临床异质性、多系统自身免疫病
  • 美国患病率72.8/100,000人
  • 好发于育龄女性
  • 黑人、西班牙裔、美国印第安人/阿拉斯加原住民和亚洲血统患者预后较差
• 发病因素：遗传、表观遗传、激素、感染和环境因素
• 指南目的：为非肾脏SLE治疗和管理提供循证和专家指导
• 适用人群：儿童和成人患者

方法

• 采用PICO格式提出临床问题
• 对每个PICO问题进行系统文献综述
• 运用GRADE方法评估证据质量并制定推荐意见
• 投票小组对推荐意见的方向和强度达成≥70%的共识

结果/推荐意见

监测

• 定期评估疾病活动度
  • 包括临床状态或SLE治疗药物改变时
  • 推荐使用SLEDAI测量，医师整体评估也可接受
• 至少每年评估疾病损伤
  • 采用SLICC/ACR - DI等工具

合并症和风险管理

• GPS：所有SLE患者应接受相关合并症的筛查、监测和管理
  • 合并症包括感染、心血管疾病、骨和关节损伤、恶性肿瘤、生殖健康并发症和抗磷脂抗体阳性

药物指导和治疗目标

• GPS：SLE治疗目标是实现疾病的最佳控制
  • 如缓解或低疾病活动度，以改善长期临床结局
• GPS：及时使用糖皮质激素控制急性炎症
  • 用最低剂量和最短疗程，并尽早启动免疫抑制治疗

药物治疗基础

• 基础药物：糖皮质激素、抗疟药、传统和生物免疫抑制疗法是SLE治疗的基石，旨在降低疾病活动度并减少治疗毒性
• 治疗目标：治疗应朝着最佳控制疾病（缓解或低疾病活动水平）的方向发展，以改善长期临床结局

药物治疗建议

糖皮质激素治疗

• 及时使用最低有效剂量，最短疗程控制炎症，并尽早启动免疫抑制治疗以减少毒性
• 器官或危及生命的SLE发作：推荐脉冲甲泼尼龙治疗后口服糖皮质激素减量
• 泼尼松＞5mg/天病情稳定控制：强烈推荐6个月内将泼尼松减至≤5mg/天
• 泼尼松≤5mg/天持续缓解：推荐缓慢减至零
• 无法将泼尼松减至≤5mg/天：推荐启动或增加免疫抑制治疗
• 稳定控制的SLE患者，强推荐6个月内将泼尼松减量至≤5mg/天，并理想情况下停药
• 持续缓解且泼尼松≤5mg/天患者，建议缓慢减量直至停药

羟氯喹治疗

• 强烈推荐常规使用HCQ，除非有禁忌证
• 推荐无限期继续HCQ治疗，即使持续缓解
• 推荐长期平均每日HCQ剂量目标≤5mg/kg

免疫抑制治疗

• 临床持续缓解或低疾病活动度：推荐3 - 5年后逐渐减少免疫抑制治疗
• 对于临床持续缓解或低疾病活动度的SLE患者，建议在3 - 5年后逐渐减少免疫抑制治疗，目标是停药

药物监测与剂量

各类药物

• 阿那白滞素、阿尼鲁单抗、硫唑嘌呤、贝利木单抗、氯喹、秋水仙碱、环磷酰胺、环孢素、氨苯砜等药物的监测指标和剂量建议
• 羟氯喹：监测：基线和定期进行全血细胞计数（CBC）及分类、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酐检查；基线和治疗后不晚于5年每年进行眼科筛查；基线时进行心电图（ECG）检查，若因合并用药或心律失常心脏危险因素有QTc间期延长风险则后续需再检查；剂量：成人5mg/kg/天，通常200 - 400mg/天，分1 - 2次服用，最大剂量400mg/天；儿童1 - 2mg/kg/天，每日1次口服，最大剂量100mg/天
• 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：监测：首次给药前进行CBC及分类检查，高剂量时每月监测溶血情况；给药前检查AST、ALT和生化指标；剂量：成人每月连续2 - 5天给予2g/kg；儿童每2 - 4周给予1 - 2g/kg
• 来氟米特：监测：前3个月每月进行CBC及分类、AST、ALT、肌酐检查，之后每3个月检查一次；剂量：成人每日10 - 20mg口服；儿童＞20kg者每隔一日口服10mg，20 - 40kg者每日口服10mg，＞40kg者每日口服20mg
• 来那度胺：监测：基线、1个月及之后每2 - 3个月进行CBC及分类、AST、ALT、肌酐检查；基线和治疗期间每3 - 6个月检查促甲状腺激素（TSH）；开始治疗前10 - 14天和24小时各进行一次尿妊娠试验，治疗前4周每周检查，之后至停药后4周每2 - 4周检查一次；剂量：成人每日5mg口服，儿童无既定剂量
• 甲氨蝶呤：监测：前3个月每月进行CBC及分类、AST、ALT、肌酐检查，之后每3个月检查一次；剂量：成人每周皮下或口服20 - 25mg，最大剂量25mg/周；儿童每周15mg/㎡ 皮下或口服，最大剂量25mg/周，或每周1mg/kg皮下或口服，最大剂量25mg/周
• 霉酚酸酯：监测：开始治疗时和每次剂量改变约2周后进行CBC及分类检查，剂量稳定后定期检查；有生育潜力的女性基线、基线后8 - 10天及后续就诊时进行尿妊娠筛查；剂量：成人每日2 - 3克，分2次口服，最大剂量3克/天；儿童每次300 - 600mg/㎡ ，每日2次口服，最大剂量3克/天
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：监测：每6个月进行CBC及分类、肌酐、钾检查，每12个月监测血压；剂量：因NSAID种类而异
• 奥比妥珠单抗：监测：3个月时进行CBC及分类检查，之后每6个月检查一次；每6个月评估免疫球蛋白G（IgG）水平；剂量：成人第1天和第2、24、26、52周静脉注射1000mg，儿童无既定剂量
• 喹那克林：监测：开始治疗2周和4周后进行CBC及分类、全代谢指标检查；剂量：成人每日100mg口服，儿童无可用剂量，在美国需配制，其他国家可用性不一
• 利妥昔单抗及其生物类似药：监测：3个月时进行CBC及分类检查，之后每6个月检查一次；每6个月评估IgG水平；剂量：成人第1天和第15天静脉注射1克；儿童每周静脉注射375mg/㎡ ，共4次，最大剂量1克/次，或每2周静脉注射750mg/㎡ ，共2次，最大剂量1克/次
• 他克莫司：监测：前3个月每月进行CBC及分类、AST、ALT检查，之后每3个月检查一次；前12周每2周检查肌酐、钾、镁，之后每月检查；每6个月进行血脂筛查；剂量：成人每日0.05 - 0.1mg/kg，分2次口服；儿童每日0.2 - 0.3mg/kg，分2次口服

合并症和风险管理

GPS

• 所有SLE患者应接受相关合并症的筛查、监测和管理
  • 合并症包括感染、心血管疾病、骨和关节损伤、恶性肿瘤、生殖健康并发症和抗磷脂抗体阳性

一般生活方式

• 进行体育活动、保持睡眠卫生和进行治疗性锻炼
• 做好防晒
• 戒烟
• 进行心理社会干预

心血管健康

• 评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，管理传统风险因素

感染筛查

• 乙肝、丙肝、结核、HIV等筛查

疫苗接种

• 根据不同年龄段和免疫状态接种高剂量流感、肺炎球菌、重组带状疱疹、COVID - 19等疫苗

感染预防

• 高剂量糖皮质激素使用者考虑预防肺孢子菌肺炎（PJP）
• 根据乙肝血清学特征和免疫抑制方案确定乙肝预防策略

骨骼健康

• 无慢性糖皮质激素使用史：筛查65岁以上女性和有风险的绝经后<65岁女性
• 糖皮质激素≥2.5mg泼尼松>3个月：根据年龄进行FRAX和骨密度（BMD）评估及椎体骨折评估或脊柱X光检查
• 治疗：根据美国风湿病学会（ACR）指南评估骨折风险，为中高骨折风险患者提供口服双膦酸盐或替代方案，极高风险患者考虑使用地诺单抗或甲状旁腺激素/甲状旁腺激素相关蛋白

癌症筛查

• 遵循一般人群筛查措施
• 曾使用环磷酰胺（CYC）治疗考虑尿液细胞学筛查
• 女性SLE患者增强宫颈癌筛查

生殖健康

• 避孕：推荐宫内节育器（IUD）或皮下孕激素植入物，活动性疾病或抗磷脂抗体（aPL）阳性患者避免含雌激素方法
• 生育：活动性SLE延迟辅助生殖治疗，aPL +患者卵巢刺激时使用低分子肝素，生育力保存措施
• 妊娠：活动性SLE延迟妊娠，有重大器官损伤避免妊娠，稳定/低疾病活动状态下使用兼容药物4 - 6个月后尝试受孕，使用小剂量阿司匹林预防先兆子痫，使用羟氯喹（无禁忌证），评估、监测和治疗aPL和抗Ro/La抗体
• 绝经：活动性SLE或aPL阳性患者避免激素替代治疗

药物毒性

• 评估糖皮质激素戒断综合征和肾上腺功能不全

特定器官表现

血液系统表现

• 危及生命的血液学表现：建议与血液科医生共同管理
• 白细胞减少：无症状中性粒细胞减少和/或淋巴细胞减少，无其他狼疮活动时不建议启动免疫抑制治疗
• 血小板减少：慢性无症状<30,000/mcL，建议使用糖皮质激素联合霉酚酸类似物等；有症状性血小板减少，建议使用糖皮质激素联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和/或抗CD20治疗
• 溶血性贫血：有症状的自身免疫性溶血性贫血，建议使用糖皮质激素联合IVIG和/或抗CD20治疗；轻度、代偿良好的溶血性贫血，可考虑短期糖皮质激素和传统/生物免疫抑制治疗

神经精神系统表现

• 多学科方法，包括与神经科和/或精神科医生共同管理
• 未对小纤维神经病变作出推荐
• 严重神经精神综合征：推荐初始脉冲/高剂量糖皮质激素减量联合免疫抑制治疗
• 认知功能障碍：不推荐在认知治疗基础上加用免疫抑制治疗

严重神经精神综合征

• 活动性狼疮视神经炎、狼疮急性意识模糊状态或活动性多发性单神经炎：建议：有条件推荐脉冲/高剂量糖皮质激素递减联合静脉注射环磷酰胺（IV CYC）、霉酚酸酯（MPAA）或抗CD20疗法，而非单独使用脉冲/高剂量糖皮质激素
• 活动性狼疮脊髓炎：建议：有条件推荐脉冲/高剂量糖皮质激素联合IV CYC，而非脉冲/高剂量糖皮质激素联合其他非CYC免疫抑制剂
• 活动性狼疮精神病：建议：有条件推荐抗精神病疗法联合糖皮质激素、IV CYC、MPAA或抗CD20疗法，而非单独使用抗精神病疗法

癫痫发作

• 建议：对于归因于活动性SLE的癫痫发作，有条件推荐抗癫痫疗法联合糖皮质激素、IV CYC、MPAA或抗CD20疗法，而非单独使用抗癫痫疗法

认知功能障碍

• 建议：对于经神经心理学测试证实归因于SLE的孤立性认知功能障碍，有条件不推荐在认知疗法基础上加用免疫抑制疗法（包括糖皮质激素），而应单独使用认知疗法

粘膜皮肤表现

• 一般建议：教育：患者应了解使用防晒霜和其他防晒措施以降低皮疹和疾病发作风险；初始治疗：皮肤狼疮皮疹的初始治疗除羟氯喹（HCQ）外，应采用局部治疗，包括糖皮质激素和/或钙调神经磷酸酶抑制剂
• 急性、亚急性和慢性皮肤狼疮：轻度：对于使用HCQ和/或局部治疗后仍有轻度、持续且以皮肤为主的狼疮，有条件推荐加用喹那克林或换用氯喹，而非加用免疫抑制剂 ；中重度：中重度皮肤狼疮对局部和抗疟治疗及/或口服糖皮质激素无反应需升级治疗时，有条件推荐加用甲氨蝶呤（MTX）、MPAA、阿尼鲁单抗和/或贝利木单抗；对上述治疗仍无反应者，有条件推荐加用或换用来那度胺
• 大疱性红斑狼疮：轻度：轻度持续性大疱性狼疮经局部和抗疟治疗后，有条件推荐初始加用氨苯砜，而非开始使用糖皮质激素；中重度：中重度大疱性狼疮对局部治疗、抗疟药和/或口服糖皮质激素无反应需升级治疗时，有条件推荐加用传统免疫抑制剂（MPAA、MTX、硫唑嘌呤）和/或抗CD20疗法
• 冻疮样狼疮：建议：经对症、局部和抗疟治疗后，有条件推荐加用己酮可可碱、5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂和/或钙通道阻滞剂，而非开始使用免疫抑制疗法
• 白细胞碎裂性血管炎：轻度：轻度持续性皮肤血管炎经局部和抗疟治疗后，有条件推荐加用氨苯砜或秋水仙碱，而非免疫抑制疗法，包括口服糖皮质激素；广泛或严重：广泛或严重的皮肤血管炎通常需要糖皮质激素或免疫抑制治疗

浆膜炎（胸膜心包炎）

• 初始治疗：有条件推荐初始使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或其联合治疗，且应以较低阈值升级至糖皮质激素疗法，而非单独开始使用糖皮质激素疗法
• 持续/复发：持续/复发性狼疮胸膜心包炎经HCQ、NSAIDs、秋水仙碱和/或糖皮质激素治疗后需升级治疗时，有条件推荐传统（MPAA、AZA）或生物免疫抑制疗法，而非开始/增加糖皮质激素单药治疗

肌肉骨骼表现

• 关节炎：急性或复发：炎症性关节炎急性或复发时，可使用一疗程NSAID或短期口服糖皮质激素，等待长期疗法起效；持续或复发：服用HCQ的患者出现持续性或复发性活动性SLE关节炎时，有条件推荐初始使用MTX、MPAA或AZA治疗，疗效不佳时以较低阈值加用或换用贝利木单抗或阿尼鲁单抗，而非初始生物治疗
• 雅克综合征：建议：因数据和经验不足未达成手术或药物治疗共识，建议转诊至职业/物理治疗、使用夹板或支具，该领域待进一步研究

系统性血管炎

• 一般：有条件推荐初始治疗采用脉冲/高剂量糖皮质激素递减联合传统（IV CYC、MPAA、AZA）或生物（抗CD20疗法、贝利木单抗、阿尼鲁单抗）免疫抑制疗法
• 严重：严重型有条件推荐IV CYC或抗CD20疗法作为初始治疗
• 危及生命：危及生命型有条件推荐在脉冲/高剂量糖皮质激素递减和免疫抑制疗法基础上加用血浆置换（PLEX）和/或IVIG

心脏表现

• 心肌炎：建议：急性或恶化性狼疮心肌炎有条件推荐使用糖皮质激素联合IV CYC、MPAA或抗CD20和/或IVIG治疗，而非单独使用糖皮质激素
• 非细菌性（Libman - Sacks）心内膜炎：建议：有条件推荐抗凝和/或免疫抑制疗法（包括糖皮质激素），而非不进行药物治疗

儿科考虑

• 适用于儿童期发病的SLE，复杂或急性病患者建议咨询儿科风湿病专家
• 注意糖皮质激素对儿童生长发育的影响，应用儿科特定剂量
• 定期评估学校出勤和表现，提供支持干预
• 计划向成人护理过渡

讨论

• 推荐方案：推荐使用HCQ，限制糖皮质激素暴露，并早期引入传统和/或生物免疫抑制疗法以实现缓解或低疾病活动度，同时降低药物毒性
• 强调决策：强调患者和临床医生共同决策的重要性，考虑多种因素影响治疗选择
• 其他要点：包括合理使用糖皮质激素、鼓励患者参与研究、解决医疗可及性差异、关注药物依从性以及明确未来研究方向等